본인부담상한제 상한액·환급 총정리 (2026)

본인부담상한제는 1년간 건강보험 본인부담금이 소득분위별 상한액을 넘으면 초과분을 공단이 환급해주는 제도입니다. 「국민건강보험법」 제44조와 같은 법 시행령 제19조가 근거이고, 2026년 진료분 상한액은 90만원부터 843만원까지입니다.

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2026년 소득분위별 상한액

요양병원 120일 초과 입원도 분위별로 차등입니다.

소득분위	일반 상한액	요양병원 120일 초과
1분위	90만원	143만원
2~3분위	112만원	181만원
4~5분위	173만원	245만원
6~7분위	326만원	404만원
8분위	446만원	580만원
9분위	536만원	698만원
10분위	843만원	1,096만원

⚠️ “요양병원 장기입원 = 1,096만원”은 오해입니다. 1,096만원은 10분위(고소득) 값이고, 1분위 장기입원자의 상한은 143만원입니다. 소득이 낮을수록 상한도 낮습니다.

지금 환급되는 건 2025년 진료분입니다. 위 표는 2026년 진료분(2027년 환급) 기준입니다.

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무엇이 제외되나요?

1. 비급여·선별급여·전액본인부담, 건강보험 미적용 MRI 비용, 상급병실료 차액
2. 임플란트, 추나요법 본인일부부담금
3. 2·3인실 입원료(시행령 제19조제3항제1호)
4. 보험료 체납 후 받은 진료의 진료비
5. 보건복지부장관 고시 질병을 주 질병으로 상급종합병원에서 받은 외래진료(제1호의2) — 단 임신부·6세 미만·의약분업 예외환자·난임진료·국가유공자 등 의료지원 대상자는 정상 합산

급여 항목의 본인부담금만 합산해 상한액과 비교합니다. 비급여가 많으면 상한제로 돌려받아도 실제 부담과 차이가 큽니다.

어떻게 환급받나요?

방식	내용
사전급여	같은 병원 본인부담금이 최고상한액(843만원)을 넘으면 그 자리에서 843만원까지만 내고 초과분은 병원이 공단에 청구
사후환급	여러 기관 진료비를 합산해 이듬해(8월경) 개인별 상한 초과분을 공단이 환급

요양병원은 사전급여 대상에서 제외됩니다(2020.1.1.부터, 사후환급만).

⚠️ 사전급여를 받고도 환수될 수 있습니다. 사전급여 적용자가 그해 요양병원에 120일을 초과해 입원하면 최고상한액이 1,096만원으로 적용되어, 공단이 그 차액을 수진자에게 환수할 수 있습니다.

1. 연간 본인부담금이 상한액을 초과하면 대상
2. 공단이 대상자에게 안내 → 계좌 등록·신청(방문·전화·인터넷·팩스·우편)
3. 과도한 의료비는 재난적의료비도 함께 확인

이미 받은 환급금이 환수되는 경우

고의·중대한 과실로 인한 사고 진료, 제3자의 행위로 인한 진료(교통사고 등), 병원의 착오 청구, 국고·지자체 등의 의료비 지원과 중복된 사후환급금이 확인되면 공단이 전부 또는 일부를 환수 고지할 수 있습니다.

🔜 2026년 10월 8일부터 체납액이 공제됩니다

「국민건강보험법」 제44조에 제3항이 신설되어 2026년 10월 8일 시행됩니다(2026.4.7. 공포 법률 제21522호). 보험료나 그 밖의 징수금을 체납한 경우 지급할 금액에서 체납액만큼을 공제하고 지급할 수 있게 됩니다.

이 개정으로 조문 번호가 밀렸습니다 — 소득수준에 따른 상한액 설정 근거는 종전 제44조제3항에서 제44조제4항으로 이동했습니다.

환급 대상 여부는 국민건강보험공단(1577-1000)·누리집에서 조회할 수 있습니다.